Formulário Médico

1

Dados Pessoais

2

Vacinação

3

Antecedentes Pessoais

4

Hábitos e Estilo de Vida

5

Eventos Adversos Pós Vaicna

6

Confirmação

Foto do Paciente *

Escolher Foto

Formatos aceitos: JPG, PNG. Tamanho máximo: 5MB

Por favor, adicione uma foto do paciente para continuar.

Dados Pessoais

Tipo de Contrato

Nome Completo

Email

Email inválido. O email deve conter um formato válido e terminar com @fff.com

Nome do Pai

Nome da Mãe

CPF

CPF inválido. Por favor, verifique o número informado.

RG

RG inválido. Por favor, digite apenas números.

Cartão SUS

Gênero

Data de Nascimento

Naturalidade

Endereço

Whatsapp

Telefone inválido. Por favor, digite um número com 11 dígitos no formato (00) 00000-0000.

CEP

CEP inválido. Por favor, verifique o número informado.

Rua

Número

Bairro

Cidade

Estado

Complemento

Estado Civil

Número de Filhos

Matrícula

Secretaria

Setor

Local de trabalho

Sub-local de Trabalho:

Profissão/Formação

Sim

Não

Qual?

Carteira de Habilitação:

Sim

Não

Qual categoria?

Antecedentes Ocupacionais → Trabalho Formal:

Atenção! Por favor, preencha todos os campos do trabalho atual antes de adicionar outro.

● Empresa:

● Função:

● Duração:

● Tipo:

Acidente de Trabalho:

Sim

Não

Se Sim, tipo de acidente:

Acidente Típico

Acidente de Trajeto

Doença Ocupacional – desenvolve ou é agravada pelas condições do ambiente de trabalho

Doença Profissional – aquela diretamente relacionada ao tipo de trabalho

1.1 Com Afastamento:

Sim

Não

Se Sim, período de afastamento:

Especifique quantos dias:

Motivo:

CID:

Não Sei Informar

Vacinação

Por favor, selecione pelo menos uma vacina

BCG

Hepatite A

Hepatite B

Difteria

Tétano

Coqueluche (Pertussis)

Haemophilus Influenzae B

Poliomielite

Pneumocócica

Rotavírus Humano

Meningocócica C

Influenza

Febre Amarela

Tríplice Viral (MMR)

Tetra Viral (MMRV)

Varicela

HPV 4 - Recombinante

Dengue

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Vacinação

Pfizer

Doses:

AstraZeneca/Oxford

Doses:

Coronavac

Doses:

Janssen

Doses:

Moderna

Doses:

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Antecedentes Pessoais

História do Parto

Tipo de Parto:

Normal

Cesariana

Hospitalar

A termo

Prematuro

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Complicações no Parto

Selecione as complicações:

Insuficiência Respiratória

Infecção Neonatal

Fratura Óssea

Icterícia

Insuficiência Cardíaca

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Doenças da Infância

Selecione as doenças:

Catapora

Sarampo

Parotidite

Febre Reumática

Diabetes

Doença da Tireoide

Hepatite A

Meningite

Pneumonia

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Doenças da Fase Adulta

Selecione as doenças:

Doença Psicológica

Doença Psiquiátrica

DST

HAS

Diabetes

Epilepsia

Covid 19

Dengue

Chikungunya

Zika

Hepatite A

Hepatite B

Hepatite C

Tuberculose

Hanseníase

AIDS

Infarto do Miocárdio

AVC

Arritmia Cardíaca

Câncer

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Doenças da Família

Doença Psicológica

Doença Psiquiátrica

HAS

Diabetes

Epilepsia

Hepatite C

Tuberculose

Hanseníase

AIDS

Infarto do Miocárdio

AVC

Arritmia Cardíaca

Câncer

Parkinson

Doença de Alzheimer

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Alergias

Sim

Não

Qual(is)?

Traumas Sofridos

Facada

Tiro

Queda

Fratura

Violência Doméstica

Acidente de Moto

Acidente de Carro

Atropelamento

Agressão Verbal

Assalto à Mão Armada

Estupro

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Internações Hospitalares

Sim

Não

Por qual(is) motivo(s)?

Cirurgias Realizadas

Sim

Não

Qual(is) tipo(s)?

Uso de Medicamento

Sim

Não

Qual(is)?

Hábitos e Estilo de Vida

História Nutricional

Selecione os hábitos alimentares:

Frutas

Verduras

Legumes

Carne Vermelha

Carne Branca

Feijão

Arroz

Macarrão

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Alimentos Processados

Selecione os alimentos processados consumidos:

Queijo

Pães

Carnes Salgadas/Defumadas

Compotas de Frutas

Legumes em Conservas

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Alimentos Ultra Processados

Selecione os alimentos ultra processados consumidos:

Salgadinhos

Biscoitos Recheados

Salsichas

Macarrão Instantâneo

Balas

Chicletes

Bebidas Energéticas

Pratos Pré-preparados

Fast Food

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Alimentos Industrializados

Selecione os alimentos industrializados consumidos:

Refrigerante

Sorvete

Chocolate ao Leite

Sardinha/Atum Enlatados

Frutas em Caldas/Cristalizadas

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Ingesta de Água

1 Litro

2 Litros

3 Litros

4 Litros

5 Litros

Prática de Esportes/Atividades Físicas

Musculação

Caminhada

Futebol

Karatê

Boxe

Judô

Basquete

Vôlei

Tênis de Quadra

Tênis de Mesa

Jiu-jitsu

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Porte Físico

Atlético

Sedentário

Instrumentos Musicais

Bateria

Violão/Guitarra

Violino

Saxofone

Trompete

Teclado

Instrumentos Clássicos

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Hábitos e Vícios

Tabagismo

Etilismo

Drogas Ilícitas

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Meios de Transporte

Bicicleta

Transporte Público

Motocicleta

Carro

A pé

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Sinais/Sintomas/Doenças Após as Doses de Vacina

Selecione os sinais, sintomas ou doenças que surgiram após a vacinação

Cabeça e Cérebro

Esquecimento

Sonolência

Tontura

Vertigem

Convulsão

Cefaleia

Enxaqueca

Queda de Cabelo

Paralisia Facial

Tremores na Face

Glaucoma

Catarata

Descolamento de Retina

Hemorragia do Vítreo

Degeneração Macular

Uveíte

Perda Auditiva

Zumbido

Rinite

Sinusite

Amigdalite

Otite

Tumor de Cérebro

Demência

Alzheimer

Parkinson

Mielite Transversa

Meningoencefalite

Esclerose Múltipla

Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Condições do Pescoço

Gânglios Linfáticos

Nódulo/Tumor

Dor Cervical

Tremores

Cisto de Tireoide

Nódulo de Tireoide

Câncer de Tireoide

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Condições Pulmonares

Asma Brônquica

Pneumonia

Bronquiolite

DPOC

Fibrose Pulmonar

Bronquite

Derrame Pleural

Nódulo Pulmonar

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Condições Gastrointestinais

Hérnia Umbilical

Hérnia Inguinal

Hérnia Abdominal

Esofagite

Gastrite

Hepatite

Pancreatite

Diverticulite

Retite

Colite

Apendicite Aguda

Doença de Crohn

Obstrução Intestinal

Intolerância a Lactose

Síndrome do Intestino Irritável

Pólipo Intestinal

Nódulo de Fígado

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Condições do Sistema Reprodutor

Condições Femininas

Adenomiose

Endometriose

Mioma Uterino

Pólipo

Cisto Ovariano

Aumento do Útero

Hemorragia Uterina

Câncer de Útero

Câncer de Ovário

Aborto

Condições Masculinas

Varicocele

Hidrocele

Tumor de Testículo

Câncer de Próstata

Hiperplasia da Próstata

Disfunção Erétil

Azoospermia

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Condições da Pele

Dermatite Atópica

Psoríase

Vitiligo

Verruga

Cobreiro - Herpes Zóster

Manchas

Micose

Prurido - Coceira

Alergia

Melanoma

Basocelular

Espinocelular

Furúnculo

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Outros Sintomas

Nome do Sintoma:

Data de Início:

Descrição Detalhada:

Observações Adicionais:

Nenhuma das Opções ou Não Quero Responder

Confirmação de Dados

Por favor, revise cuidadosamente as informações abaixo antes de enviar o formulário: